关于印发磐安县医保医师信用管理办法（试行）的通知http://www.panan.gov.cn/art/2021/1/11/art_1229420356_1716669.html
一、制定背景
1.2020年6月30日，《中共中央、国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出：要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
2. 2020年6月30日，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）第十条：建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。
3. 2020年9月，《浙江省医疗保障局信用管理办法（试行）》（浙医保发〔2020〕21号）》第五条：试点地区在省级医疗保障行政部门指导下，可以在制度建设、系统开发和维护、信用评价结果集中发布等方面开展先行先试。
4.2020年11月，磐安县被金华市医保局确定为金华市医保医师信用体系建设试点县，磐安县医保局负责做好医保医师信用体系建设试点工作。
二、制定依据
该文件依据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）》、《浙江省公共信用修复管理暂行办法》、《浙江省医疗保障局信用管理办法（试行）》（浙医保发〔2020〕21号）》制定。
三、主要内容
（一）医保医师信用信息内容:
1.医保医师的守信信息包括以下内容：
(1)县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；
(2)举报他人涉嫌欺诈骗保行为，经县医疗保障局查实的；
(3)主动守信承诺信息；
(4)法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。
2.医保医师的不良信息指对医保医师信用状况构成负面影响的信用信息，可以分为一般失信信息和严重失信信息。
一般失信信息包括以下内容：违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或服务协议，受到县医疗保障局处理的相关信息（不含严重失信信息）及经有关部门认定的其他失信信息。
严重失信信息包括以下内容：
(1)因欺诈骗保被解除医保协议的；
(2)未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持原决定，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的；
(3)欺诈骗取医疗保障基金涉嫌犯罪，移交司法部门处理的；
(4)在医药购销中给予回扣或其他不正当利益的；
(5)法律、法规规定的其他应当列入的严重失信信息。
医保医师有以上所列情形的，直接列入医疗保障严重失信（黑）名单。
（二）医保医师信用评价指标及等级划分
1.信用指标分为一级指标、二级指标和三级指标。县医疗保障局结合医保医师的特点和监管实践，确定信用指标和指标权重，综合形成信用指标体系。评价指标另行制定。
2.信用评价采用“千分制”评分。根据评分情况，将医保医师划分为优秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、较差（700≤A<750）、差（A<700）五个等级。
（三）医保医师信用信息应用
1.在“双随机、一公开”监管中引用信用评价结果，对于等级为优秀的医保医师，原则上抽查比例不高于原抽查比例的30%；对于等级为良好的医保医师，原则上抽查比例为原抽查比例的50%；对于等级为中等的医保医师，抽查比例保持不变；对于等级为较差医保医师，抽查比例为原抽查比例的120%；对于等级为差的医保医师，进行全覆盖检查。
2.对信用等级为优秀、良好的医保医师，县医疗保障局给予以下激励：
（1）在政府门户网站进行公示宣传；
（2）在日常监督检查或抽查中减少检查频次；
（3）法律、法规、规章等规定的其它激励措施。
3.对信用等级为较差、差的医保医师，县医疗保障局可给予以下惩戒：
（1）警示约谈，要求限期整改；
（2）在政府门户网站向社会公开失信信息，有效期为1年；
（3）暂停医保服务资格；
（4）法律、法规、规章等规定的其它惩戒措施。
（5）信用等级保持优秀3年以上的医保医师确定为“医疗保障守信（红）名单”，推送至县公共信用平台联合激励；
4.对列入严重失信（黑）名单的医保医师，可给予以下惩戒：
（1）在政府门户网站向社会公开失信信息，有效期为3年，法律法规另有规定的除外;
（2）解除定点医务人员的医保服务协议，3年内不得再申请医保服务资格；
（3）参照《浙江省医疗保障信用管理办法（试行）》执行相关惩戒措施；通报行业主管部门及纪检监察、组织人事等部门，实现诚信记录与考核、职务职称晋升挂钩。
（4）法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。
四、施行日期
2021年1月7日